什么是肝癌
肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40％发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。
其它致病因素
（一）遗传因素 肝癌有时可出现家族聚集现象，多系共同生活并有血缘关系，许多学者认为家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起。
（二）微量元素 从高发区土壤，饮水，粮食，人的头发及血液中分别检测微量元素发现铜、锌较高，钥较低。微量元素铜、锌，和肝癌的关系值得注意。
（三）营养不良和营养缺乏 营养与肿瘤是90年代人类健康的重大议题，受到社会各界的重视。其作用是在促癌阶段，加速或减慢 ——癌变。高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切，宜多吃蔬菜、水果和杂粮。动物实验证实，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆硷缺乏，可引起肝细胞坏死、脂肪性变、肝硬变和肝癌。如饲料富于蛋白质，蛋氨酸和B族维生素，则肝癌延迟发生，甚至不发生。
(四)坏情绪
刘士敬也指出，不少人在得知自己感染了乙肝病毒后，恐惧，抑郁，整天不思茶饭，用手抚摸肝部，有时一摸就摸上两三个小时，担心肝炎会癌变。假如这种情绪长期持续，就会导致一系列的神经、内分泌和免疫功能的变化，使血液中的抗癌细胞明显减少，癌变就会真的发生。
肝硬化患者，就像一座已经千疮百孔的大桥，如果你不仅不修整加固，反而让一百个小孩在上面齐步走，或让大卡车一辆一辆在上面开，最后一根稻草就能把这座桥压断了。
“这根稻草也许就只是一个消息或一句话，你能怪这根稻草太重吗？”叶永安说。因此，正确的做法是要尽可能减轻桥的压力，比如限制通行人数、车辆，这座桥可能就不会断，或者能大大延缓它断塌的时间。
肝癌浸润和转移
（一）肝内转移 肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压。
（二）肝外转移 ①血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中瘤栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。②淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。③种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。
肝癌临床表现
一、肝癌自然病程的新概念 本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其自然病程约为2－6月，故有“癌王”之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。按肝癌的发展可分为：①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3－5厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。
二、中晚期的临床表现
（一）肝区疼痛 右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。肝区疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶表现为右季肋区疼痛，位于肝左叶则表现为剑突下区痛。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。
（二）肝脏肿大 肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛，肝癌突出右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，如癌肿位于肝的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝下缘可不肿大，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。
（三）血管杂音 由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。
（四）门静脉高压征象 肝癌多伴有肝硬化，故常有门脉高压的表现，脾大尚可因门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉引起。腹水为晚期表现，门静脉及肝静脉的癌栓可加速腹水的生长，腹水一般为漏出液，血性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。
（五）黄疸 常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致。近来发现肝细胞癌可侵犯胆道而致梗阻性黄疸及胆道出血。黄疸亦可因肝细胞损害而引起
六）恶性肿瘤的全身表现 患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。（发热相当常见、多为持续性低热、一般在37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热。表现可似肝脓肿，但发热前不伴有寒战，应用抗生素治疗无效。发热与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，因抵抗力减低并发其它感染有关。）
（七）伴癌综合症 部分患者表现为①低血糖症。发生低血糖的原因很多，肝癌细胞能异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛β细胞刺激因子而使血糖降低。②红细胞增多症。其原因可能为红细胞生成刺激素增多所致，约10％患者出现此征。③高钙血症，其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、精神异常、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移，④其它：尚可出现肝卟啉症；异常纤维蛋白原血症；血小板增多症；高脂血症等。
（八）转移灶症状 如发生肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。
肝癌的饮食注意事项
1、平衡饮食：肝癌病人消耗较大，必须保证有足够的营养。衡量病人的营养状况的好坏，最简单的方法就是能否维持体重。而要使体重能维持正常的水平，最好的办法就是要保持平衡膳食，要求病人还应多食新鲜蔬菜，而且一半应是绿叶蔬菜。
2、脂肪与蛋白质：高脂肪饮食会影响和加重病情，而低脂肪饮食可以减轻肝癌病人恶心、呕吐、腹胀等症状。肝癌患者食欲差，进食量少，如果没有足够量的平衡膳食，必须提高膳食的热量和进食易于消化吸收的脂肪、甜食，如蜂蜜、蜂王浆。蔗糖以及植物油、奶油等。肝癌病人应多吃富含蛋白质的食物，尤其是优质蛋白质，如瘦肉、蛋类、豆类、奶类等，以防止白蛋白减少。但是在肝癌晚期，肝功能不好时，要控制蛋白质的摄人，以免过多进食蛋白质诱发肝性脑病。
3、维生素：维生素A、C、E、K等都有一定的辅助抗肿瘤作用。维生素C主要存在于新鲜蔬菜、水果中。胡萝卜素进入人体后可转化为维生素A，所以肝癌病人者应多吃动物肝脏、胡萝卜、菜花、黄花莱、白菜、无花果、大枣等。同时还应多吃些新鲜蔬菜和水果，如萝卜、南瓜、竹笋、芦笋、苹果、乌梅、猕猴桃等。
4、无机盐：即矿物质。营养学家把无机盐分为两类：常量元素，如钙、钠、钾、磷、铁等；微量元素，如硒、锌、碘、铜、锰、锗等。科学家发现，硒、镁、铜、镁、铁等矿物质具有抗癌作用。肝癌患者应多吃含有抗癌作用微量元素的食物，如大蒜、香菇、芦笋、玉米、海藻、海带、紫菜、蛤、海鱼、蛋黄、糙米、豆类、全麦面、坚果、南瓜、大白莱、大头菜和动物的肝、肾以及人参、枸杞子、山药、灵芝等。
5、肝癌病人多有食欲减退、恶心、腹胀等消化不良的症状，故应进食易消化食物，如酸梅汤、鲜橘汁、果汁、姜糖水、面条汤、新鲜小米粥等，以助消化而止痛，进食切勿过凉、过热、过饱。肝癌病人常见恶心、呕吐、食欲不振，宜食开胃降逆的清淡食物，如杏仁露、藕粉、玉米糊、金橘饼、山渣糕等易于消化的食物，忌食重油肥腻。
6、肝癌术后患者多因伤及气血而致全身乏力、四肢酸软、纳差自汗，应以益气养血为主。可食用鲫鱼汤、乌鸡汤、人参茶、桂圆、银耳、甲鱼，忌食坚硬生冷食物。
7、肝癌晚期病人多处于全身衰竭状态，进食困难，应以扶正为主，除增加营养外，常用西洋参或白人参泡水饮以增强其各脏器功能。
治疗肝癌最好的办法是--肝移植
(王德盛 宋振顺)肝移植治疗肝癌走过了漫长的路程。从理论上来讲,肝移植不仅全部切除了肝脏肿瘤及潜在的多中心子灶,还切除了病变的肝脏,预防了肝癌的复发。但是,早期的肝移植几乎都用于晚期肝癌患者,肝移植治疗肝癌的总体疗效让人沮丧,患者5年生存率不足20%,使肝癌从最初作为肝移植的主要适应证,到一度被认为是肝移植的相对禁忌证。
近年来欧美部分移植中心的肝癌受体比例有所上升,主要与肝癌肿瘤生物学的研究进展和肝移植疗效的提高有关。研究表明,硬化肝脏内肝细胞的不典型增生是弥漫存在的,肝癌生长具有多中心的特点,同时由于门静脉高压的存在和硬化肝脏储备功能不良,肝切除的范围受到明显限制,因此肝部分切除术常常不能有效地完全清除肿瘤,而全部切除病变肝脏的肝移植则更有助于彻底清除肿瘤和减少复发。
全球各肝移植中心的研究结果都比较一致地肯定了肝移植治疗早期肝癌的良好疗效。现在的关键问题是如何定义早期肝癌。虽然大家都认为肿瘤的大小、数量、分级、血管浸润程度及有无肝外淋巴结转移与移植术后的生存率及肿瘤复发率密切相关,但就具体标准而言仍有细小的差别。1996年,Mazzaferro等推荐了米兰标准:单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤少于3个且最大直径≤3 cm,无大血管浸润,无淋巴结或肝外转移。这个标准的优点是疗效肯定,5年生存率在75%以上,复发率小于10%,仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。缺点是过于严格,一部分可能治愈的患者被排除在外,另外对肿瘤生物学特征考虑不足,如血管侵犯、淋巴转移、肿瘤分级和肿瘤标志物。
匹兹堡改良TNM标准,只将出现大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三项中任一项作为肝移植禁忌证,而不将肿瘤的大小、数量及分布作为排除标准,由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围。但在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况作出准确评估,肝门等处的淋巴结肿大很可能是炎性的,需要行术中冰冻切片才能明确。一些中晚期肝癌患者可能由此受益,但其总体生存率却显著降低了,并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。此外还有旧金山加州大学Francis以影像学分期为依据的UCSF标准,美国器官分配网(UNOS)结合新的肝癌分期标准和终末期肝病模型建立的肝癌肝移植器官分配评分系统。后者不仅考虑了肝癌的进展情况,还结合患者的肝功能和全身情况进行综合评估,从而基本保证了符合米兰标准的肝癌与良性肝病有相对公平的机会获得供肝。实际工作中各个移植中心很难完全按照某一固定的标准选择患者。如果拘泥于某个肝癌肝移植适应证的标准,可能会使一些患者失去肝移植机会。
我国是肝癌大国,每年死于肝癌的患者逾10万,全球每年新发病例中一半以上在我国。如果严格按照米兰标准,许多肝癌患者将丧失治疗机会,所以我国肝癌肝移植的适应证相对要宽一些。肝癌肝移植不仅局限于早期肝癌,许多无远处转移的进展期肝癌亦成为肝移植的适应证。2005年度中国肝移植注册数据显示,49%的供肝移植给了肿瘤患者。但目前尚未制定出统一的符合我国国情的肝癌肝移植标准。许多大的移植中心根据各自的经验,因地制宜,在米兰标准的基础上适当扩大适应证,以肿瘤直径8~9 cm为限,没有大血管侵犯和肝外转移作为肝移植的主要指征,以期最大限度地将肝癌患者纳入移植患者的群体中,取得了一定成绩。对长期等待供肝的患者主张先进行术前治疗,包括经皮酒精注射、射频消融和介入栓塞化疗。术后化疗仍有许多争议,大多数移植中心认为术后化疗有一定的疗效,肝癌化疗总有效率偏低(<25%),肝移植术后辅助性化疗是否可延长患者生存期也还没有完全定论。