合肥职工医保新规六月施行

    新增三种特殊病门诊，乙类药品管理政策调整

    昨天，合肥市劳动保障局正式对外发布信息，从今年6月1日起，合肥市城镇职工基本医疗保险将开始执行调整后的新政策。为此，记者专门采访了合肥市劳动保障局医保处佘军处长，对新政策进行了详细解读。

    特殊病门诊扩容至11种

    佘军表示，即将实施的职工医保新政策最大亮点之一就是扩大了特殊病门诊病种范围，并提高了待遇水平。

    从6月1日起，在原冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后等八种病的基础上，合肥市根据参保人员患病情况，将帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等3种疾病也纳入特殊病门诊范围。

    届时，参保人员患有上述11个病种之一需门诊治疗的，由本人填写《基本医疗保险特殊病种门诊申请表》，并附上近期相关病历和医学检查报道，报合肥市医疗保险管理中心，由该市医疗保险专家咨询委员会按照相关标准进行集中鉴定，符合条件的发放《特殊病门诊医疗卡》，申请人取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月开始享受特殊病门诊待遇。特殊病鉴定每季度组织一次。

    统筹基金起付标准调整

    据佘军介绍，目前门诊特殊病执行的基金起付标准是住院起付标准，但根据新规定，享受门诊特殊病医疗的参保人员在门诊治疗的统筹基金起付标准与住院分别计算。从2009年起，一个年度内门诊特殊病统筹基金起付标准，在职职工为600元，退休及工龄满30年在职职工为400元。在社区卫生服务中心定点治疗的门诊特殊病统筹基金起付标准减半。

    新政策实施后，患有部分特殊病的参保人员一个年度内医保基金最高支付限额将提高。按照特殊病不同病种设定年度医疗保险基金最高支付限额，由定点医疗机构在医疗保险基金最高支付限额以下统筹使用。超过医疗保险基金最高支付限额的医疗保险基金不再支付。

    肾透析特殊病门诊治疗费用(含肾透析并发症治疗费用)年度医疗保险基金最高支付限额为6万元。肾移植术后的特殊病门诊治疗费用(含并发症治疗及骁悉、百令胶囊费用)年度医疗保险基金最高支付限额为6万元。冠心病、高血压三期、糖尿病等三种特殊病门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额，在职职工为2400元，退休及工龄满30年在职职工为3000元。肝硬化、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等四种特殊病门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额，在职职工为2000元，退休及工龄满30年在职职工为2400元。恶性肿瘤门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额，在职职工为4000元，退休及工龄满30年在职职工为4500元。精神病门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额为2000元。

    佘军告诉记者，对于同时患有多种特殊病的，将以支付限额最高的病种为基数，适当增加支付限额标准。

    高档药品自付比例提高

    新的医保政策对医保目录内1918种乙类药品分别设定了0%~50%的个人先付的自付比例。今后使用少数高档乙类药品，参保人员个人自付的比例也将相应提高。

    据了解，乙类药品中很多都是较贵重的药品，价格较高，但目前合肥城镇职工医保政策中甲乙类药品不分，这就造成了患者住院时都要求用好药、贵重药，导致参保人员自付比例过低，这也让一些故意套取医保基金的人有机可趁，易发生假住院和小病住院情况，导致医保基金压力巨大。调整后的新政策规定，今后，有261种乙类药品个人不用自付，有899种药品个人先付10%的自付比例，581种药品先付20%，141种药品先付30%，22种药品先付40%，14种药品先付50%。

    目前，合肥市城镇职工医保参保人数已达67万人，基本实现应保尽保，为确保合肥城镇职工医保政策调整实现“软着陆”，今后，该市医疗保险政策将根据实际不断进行调整。据介绍，此次门诊特殊病和乙类药品管理政策的调整主要是为了保护参保人员的合法权益，避免不合理的医疗支出，降低住院率，保障大病人员的医疗需求，同时提高门诊特殊病的待遇水平，维护医保基金的安全。